Medicina Familiar Así la veo…


Pase de visita para…

“PASE DE VISITA PARA MÉDICOS FAMILIARES”

La guía que todo residente de medicina familiar debe tener en el bolsillo de su bata blanca”

Ser Médico no es fácil, una de las cosas más difíciles que el estudiante tiene enfrente es parecer que lo es, mi maestro de anatomía en mi querida Unam, el Dr. Salvador de Lara Galindo nos decía, “Para ser primero hay que parecer, porque la bata blanca hasta los carniceros la tienen”.

No es un secreto para nadie que hay muchos compañeros, de diferentes edades y especialidades, que no lo parecen, por su aspecto, por su pulcritud, por sus modales, por su vocabulario, en una palabra por su actitud… Se bien que los Médicos Familiares estrictamente no hacemos un pase de visita, pero metafóricamente si lo hacemos, mi propósito es dejar una serie de observaciones -tips- que a lo largo de mi ejercicio profesional he aprendido, y que me gustaría dejarlos para aquel que quiera pasar visita conmigo…

La primera vez.

La primera vez que atiendas a un paciente, si es en una institución sabrás su nombre porque tienes delante el expediente, salúdalo y llámale por su nombre y preséntate con él … Es de buena educación llamar a las personas por su nombre y míralo a los ojos,su mirada te dirá más que las conjuntivas ictéricas que estarás buscando.

Si la primera vez que lo atiendes es en tu consultorio particular, seguramente el ya sabe tu nombre, se cortés e invítalo a sentarse, no inicies tu interrogatorio con el clásico “Que le pasa” es muy áspero, cámbialo por “En que le puedo servir” no olvides enterarte en que trabaja, su estado civil, número de hijos y lo que consideres necesario para conocer cual es su contexto.

Cuando el paciente haya terminado de decirte sus molestias y hayas hecho la semiología correspondiente no dejes de decirle “Hay algo más que me quiera decir”…

Los Médicos Familiares debemos tener bien claro lo que es la necesidad sentida y no menospreciarla porque perdemos la confianza del paciente y en el medio privado perdemos al paciente, tenemos que jerarquizar nuestros diagnósticos enterar al paciente de nuestro plan de tratamiento y la necesidad sentida atenderla en esa primera consulta.

La relación médico paciente desafortunadamente es algo que se ha perdido con las especialidades, sub especialidades y con la tecnología, en los grandes centros médicos los maestros actuales en todas las áreas de la medicina han perdido la magia, esa magia que da al médico el poder de curar aún cuando hayamos cometido algún error, por el efecto placebo que tiene esa relación médico paciente, es muy triste ver cómo médicos especialistas jóvenes, no saben mirar a los ojos a los pacientes, a veces ni siquiera lo exploran se limitan a llenar una solicitud de exámenes de laboratorio en la que pareciera que el número de x que ponen es proporcional al tamaño de su ignorancia.

No olvides compañero que la primera opinión es la que cuenta y la imagen que el paciente se lleve de ti en la primera consulta, te marcará a ti ante el paciente.

Solo pregúntate ¿Que quiero que el paciente piense de mi?…

Tutear al paciente.

El médico es el único profesionista que ingresa rápidamente a las intimidades del paciente y eso no le da ningún derecho a tutear al paciente, si alguna vez has creído que tuteándolo te ganarás su confianza o su respeto déjame decirte que estás muy alejado de la realidad, aún cuando hoy día a los jóvenes se les ha olvidado cuando se usa el “Usted” debe usarse invariablemente con los pacientes adultos, porque analógicamente es una señal de respeto.

¿Que pasaría si de pronto llega un paciente de tu edad o más joven y él te tutea?

Dale a los demás el respeto que quieras para ti; no olvides que los médicos tenemos un concepto muy definido de la asepsia y la antisepsia cuando aplicamos esto a nosotros mismos se habla de pulcritud, no la pierdas.

Más sabe el diablo por viejo que por diablo.

Nunca deseches la información que la madre de un bebé te da con insistencia, ellas pueden ignorar muchas cosas de la medicina pero son observadoras pertinaces de su hijo y les comento una anécdota…

A Máximo lo conocí cuando tenía 6 meses de edad, fue traído a consulta porque nuevamente tenía tos, ya había sido visto por varios médicos generales, uno institucional y un pediatra, la mamá cansada decidió probar con otro.

Al elaborar su historia clínica me entero que Máximo es producto del cuarto embarazo que sus tres hermanos han tenido reflujo gastro esofágico y que la hermanita anterior a él murió porque broncoaspiró a causa del reflujo.

La mamá me refiere que desde pequeño siempre tiene tos y vomita solo cuando le da la tos, ya ha recibido toda una colección de antimicrobianos desde ampicilina hasta ceftriaxona pasando por amikacina(?) y le han realizado varios exudados faríngeos y él sigue igual.

Cuando terminé de interrogarla, la mamá me pregunta con mucha sutileza si no sería posible que su hijo tuviera reflujo ya que sus anteriores hijos lo habían presentado, cuando le conteste que era posible, su rostro se iluminó y me contó de las regañadas que había sufrido por haber hecho la misma pregunta a todos quienes me antecedieron, al explorarlo observé que su orofaringe estaba hiperémica pero no había ningún otro dato que me sugiriera una infección.

Recordé que alguien me había dicho alguna vez que “No hay más ciego que aquel que no quiere ver”

A Máximo le iniciamos tratamiento para el reflujo ya va a cumplir el año y no se ha vuelto a enfermar de la tos ni ha vomitado.

A través del tiempo los médicos mayores nos hemos dado cuenta y tu también te darás cuenta, que los libros no siempre dicen la verdad, es decir que los padecimiento no siempre se presentan como dicen los libros porque “Hay pacientes no enfermedades” no olvides esto y siempre atiende a la información que te da la mamá, huelga decir que una madre angustiada que te pregunta o te sugiere algo no amerita una regañada..

Las faringitis de repetición.
Seguramente que alguna vez has tenido, algun paciente pequeño de quien la mamá te dice que solamente cuando toma medicamento está bien, se lo termina y nuevamente enferma, por lo que desesperada anda de médico en médico y de consultorio en consultorio, donde cada vez le prescriben un medicamento más caro y no por ello más efectivo.

¿Que hacer ante un paciente con estas características?
La importancia de ser Médico Familiar es que conoces el entorno de cada uno de tus pacientes, conoces las características de la vivienda y en numero de personas que vive en la casa así como si hay algún enfermo crónico etc.

Si estás pensando en solicitar un exudado faringeo, independientemente del germen que te reporten el resultado será el mismo, mientras tomó el medicamento mejoró y luego otra vez igual…

Si estás pensando en un inmunomodulador o en vitaminas porque estás ante un niño bajo de defensas y enfermizo…
Vas a hacer gastar a esa familia y el resultado será siempre el mismo; ¿Entonces que hacer?

Mira primero quítate de la cabeza la idea de niños enfermizos, a no ser que tengan un padecimiento específico, este paciente se está enfermando porque esta siendo expuesto constantemente al germen patógeno, preguntale a la mamá si tiene ella alguna molestia en la orofaringe, seguramente que te dirá que no, pregúntale si tose ocasionalmente, tal vez te diga que si, pregúntale si por las mañanas le “raspa la garganta” seguro te dirá que si, también pregúntale por su esposo, si fuma, si tiene tos, si garraspea por las mañanas.

Ahora si ya sabes lo que tienes que hacer ¿Verdad?
Estás ante un par de portadores asintomáticos, por lo pronto nada te cuesta con observar la orofaringe de la mamá, te sorprenderás de lo que veas, ahora si, tienes que explicarle simple y claramente a la mamá lo que está pasando y pedirle que todos los que viven en esa casa deben tomar el tratamiento que tu indiques por tiempo que sea prescrito aunque los demás estén asintomáticos.

Los tratamientos de erradicación no son únicamente para el estreptococo, existen algunos pediatras que ya se han dado cuenta qué hacemos los médicos familiares y también lo están haciendo, cuando otros siguen prescribiendo hasta ceftriaxona sin resultados.

El pequeño que vomita

¿Cuantas veces a un pequeño que te lo lleva la mamá porque ha vomitado y está molesto le has prescrito algún medicamento pensando en patología digestiva?

Es frecuente que  un pequeño con esta sintomatología referida por la mamá sea llevado a consulta, cuando preguntas por algún otro síntoma generalmente es negado así que solo tienes a un chiquito que esta inquieto y vomita cuando come, ¿Que sigue? Si recordamos el interrogatorio dirigido haremos varias preguntas, la primera de ellas es ¿Tiene diarrea? o bien ¿Como son sus evacuaciones?…

La respuesta nos da el diagnóstico, son normales, un pequeño que tiene vómito y no tiene diarrea descartando que se trate de una hipertrofia congénita de píloro, seguramente que aunque la mamá nos niegue los síntomas, cursará con un problema respiratorio.

No olvidemos que el pequeño no puede decirnos que siente, así que debemos explorarlo completamente narinas, hiperemicas, orofaringe con algún grado de hiperemia y presencia de secreciones hialinas, oidos normales, tórax normal corazón normal, abdomen normal con peristalsis normal…

Las secreciones en la orofaringe y la saliva, con los alimentos se hace más espesa y esto desencadena el reflejo del vómito.

La próxima vez que te lleven a un pequeño que vomita sin tener diarrea (descartada la hipertrofia pilórica) con o sin fiebre, revísale la orofaringe, te evitarás malos tratos y a la mamá del paciente malos ratos.

El abdomen
Esta parte de nuestra anatomía en ocasiones la he comparado a una panadería…

Recuerdo desde que era estudiante como era difícil explorar el abdomen, observaba como el maestro exploraba con una suavidad y precisión que me impresionaba, también observaba como mis compañeros y yo éramos muy torpes para explorar, parecía que amasábamos una gran masa de harina, pues solamente oprimíamos la pared abdominal buscando dolor sin saber que estábamos palpando.
Hoy varias décadas después sigo observando a muchos compañeros y a médicos residentes como siguen amasando el abdomen.
Hay que regresar a lo básico, en nosología nos enseñaron que primero es la observación, si está flácido, globoso, si tiene alguna característica particular, de ahí pasamos a la palpación superficial que es una palpación suave explorando la sensibilidad del paciente, temperatura de la piel y puntos de dolor, de ahí pasamos a la palpación profunda, para esto primero debemos conocer la anatomía intra abdominal, la distribución de los órganos internos ya que de lo contrario nos convertiremos en amasadores de abdomen.
Cuando se conoce la distribución de los órganos internos, en la palpación profunda vamos buscándolos, esperando sentirlos para definir sus características, por ejemplo, seguiremos el trayecto del colon esperando palparlo el alguna de sus partes y si lo palpamos debemos explorar si está doloroso, si es el transverso el ascendente o el descendente, igual haremos con el hígado la vesícula y el bazo para posteriormente buscar si hay alguna tumoración, no debemos omitir la percusión tanto de órganos huecos como los compactos y la auscultación.
La sabiduría popular nos ha enseñado que en la forma de agarrar el taco se conoce al que es tragón, igualmente por la forma de explorar un abdomen se puede identificar al buen clínico, recuerda siempre que un interrogatorio adecuado y una buena exploración nos da un diagnóstico correcto.

Continuará…

Todo el contenido de este pase de visita está protegido por la ley de derechos de autor.

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6 comentarios to 'Pase de visita para…'

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  1. Dr. Juan Germán Ochoa said,

    AMIGO, COMO SIEMPRE., EXCELENTE Y ADEMÁS DE ACUERDO POR ESTA OCASIÓN, HASTA TE PASO QUE SEAS PUMA, porque no lo pareces…

  2. Martha Josefina said,

    Cuanta sabiduría encierran sus palabras querido Dr, Lugo, que si los médicos de ayer vivieran un poquito en los de hoy, que hay de todo sin duda, la cosa sería distinta, dejaría de haber tantos “lejistas” como el que de lejos me vió el ojo con una hemorragia y me dijo “no tiene nada, si sigue mal venga el lunes a verme” y era viernes… o como el que me encuentro en el supermercado con su bata blanca que a duras penas le cubre el trasero, con su estetoscopio al cuello mientras coloca los pañales en el carrito o el que en la glesia porta su cubrepolvo o bata entre gris y blanca con su nombre bordado en el bolsillo y el gafete gigante que dice su especialidad como para armonizar entre los nichos de los santos o tal vez el excelente técnico que opera mi tunel del carpo con resultados maravillosos pero que es incapáz de mirar a los ojos, levantar la mirada del expediente o dejar de hablar por su celular cuadrando el costo de la cirugía particular que le espera mientras me atiende en el consultorio del hospital público, rapidito porque hay mucha gente esperando… ay! mi querido doctor, si nadamás de leerlo me alivio, que será yendo a consulta con usted?. Sí, excelentes apuntes que ojalá lean todos los médicos residentes, internos, pasantes y aquellos que aún no se han hecho comerciantes de la medicina. Mi respeto para usted mi querido doctor, siga siendo como es de buen médico!!! Gracias por continuar este bello capítulo de su pase de visita!

  3. ELIZABETH MC said,

    Dr, me ha sucedido algo muy curioso, el dia que me mando este link lo lei pero estaba mas obnubilada que nada, pero lo lei. la semana estuvo muy movida para mi y olvide mandarle un comentario referente a su publicación.

    Lo curioso que me paso en esta semana es que en la mente tendía a seguir ciertas reglas como: mirar a la gente a los ojos, ver mas allá de una simple mirada, ser mas respetuosa, ofrecer confianza, y algo que la verdad no era mio,… tenia la necesidad de preguntar a los paciente; si había algo mas en que les pudiera ayudar, hacer mas incapíe en búsqueda de factores de riesgo en un entorno comunitario o familiar.

    Hoy que ha terminado la semana y bajo un respiro, recapitulo en mis pendientes, reviso mi mail, y en mi consciente esta que no había leído su correo, durante mi lectura encuentro lineas conocidas y llega una sensación como Dejá-vu, es fascinante como mi consciente se quedo con la información de no haber leído el texto,pero mi inconsciente lo llevo a la práctica al cabo de esta semana.

    Y sabe dio buen resultado el llevarlo a la práctica

    Gracias doctor. mi consciente no lo había hecho tangible, pero mi inconsciente aprendió la información, y me fue de mucha utilidad.

    Gracias por su alma, de seguir enseñando.

    POR UNA EDUCACION DE CALIDAD

    • Alejandro said,

      Dra Elizabeth
      Sabes, mi corazón se alegra por saber que hay jóvenes médicos con hambre de aprender, por eso es que sin darte cuenta tu subconsciente captó de inmediato aquello que habías leído, poco a poco te irás dando cuenta que ser Médico Familiar es mucho más que hacer estudios familiares o estudiar una serie de asignaturas,
      Ser Médico Familiar es una forma de “Ser Médico”
      Sabes que puedes contar conmigo cuando así lo requieras, te mando un abrazo y mi agradecimiento por tus palabras.

  4. DRA MIREYA said,

    Hola Dr Lugo sabio como siempre y defendiendo la medicina familiar como debiere soy su ex medico residente ahora Medico Familiar y sigo nescesitada de sus comentarios tan certeros

    • Alejandro said,

      Mi estimada Dra. Mireya.
      Claro que te recuerdo, fuiste de la última generación a la que di ya solo algunas clases, como era ya jubilado entendí que la Institución en la que laboré tantos años me relevaba también de mis actividades académicas, pero ya me has encontrado nuevamente, nada me dará más gusto que seguir intercambiando puntos de vista de como ves la medicina familiar y disfrutar de tus éxitos que seguramente no son pocos, sigue adelante con la sencillez que yo percibí y no olvides que los pacientes aunque estén molestos, son seres humanos enfermos, a quienes una palabra de aliento y una sonrisa potenciará el efecto terapéutico de tu prescripción.
      A tus órdenes siempre.


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