Medicina Familiar Así la veo…


Depresión en el adulto mayor

Dra. Carmen Tinajero
         
Dentro de los trastornos psicopatológicos del anciano, los más frecuentes son los trastornos emocionales: ansiedad y depresión.
En este trabajo solo se mencionara a la depresión encontrándose como un trastorno que ocupa el primer lugar en cuanto a frecuencia dentro de las enfermedades que aquejan preferentemente a los ancianos. Debemos tener  una constante estado de alerta que permita su detección, para poder abordarla con los tratamientos  que disponemos.                                                                                                                
Como muchas otras enfermedades, la depresión en el anciano tiene características especiales y una de las principales  es la tendencia que tienen a negar o a quitar importancia a su tristeza.   “A veces los ancianos con depresión, en lugar de manifestar que están tristes, se retraen o se aíslan o se vuelven más irritables.”                                                                                                                                                                       
Es decir, la persona anciana puede no quejarse de que está mal o triste, y que sólo observándola nos demos cuenta de que puede estar deprimida.    Tampoco es raro que junto a la tristeza la persona anciana deprimida note una sensación de inutilidad y baja autoestima, por lo que piensan que no merece la pena pedir ayuda, o que el médico y la familia pueden emplear su tiempo en cosas mejores. Puede ocurrir también que sean los propios familiares o incluso el médico los que achaquen los síntomas de la depresión al propio envejecimiento, lo cual también impide hacer el diagnóstico y por tanto tratar la enfermedad.
 
El término “depresión”  es un término con el que nos podemos estar refiriendo a tres realidades distintas: a un síntoma anímico, a un síndrome (conjunto de síntomas covariantes) o a una categoría diagnóstica o cuadro clínico (ya que además de la presencia de un síndrome, exige la congruencia de otras condiciones etiológicas, clínicas y evolutivas).
 
Durante la vejez ocurren una serie de factores  que favorecen la aparición de este trastorno. Entre ellos se encuentran:
Ø      Pérdida de salud la cual es propia de la edad y en donde en muchas ocasiones ésta pérdida de salud condiciona deterioro funcional con tendencia a la dependencia física y pérdida de autonomía.
Ø      Presencia de enfermedades crónicas, pérdidas de familiares, amigos y seres queridos que en ocasiones se  acompañan de duelo patológico.
Ø      Disminuye  la capacidad económica.
Ø      Pérdida de roles en el seno de la familia con la salida de los hijos y un papel menor del abuelo dentro de la misma.
Ø      Cambios con la llegada de la jubilación, que condiciona un cambio brusco en la actividad y relaciones sociales.
Ø      Factores biológicos, aunque no son suficientes para la depresión.  Entre ellos se encuentran los cambios en la estructura cerebral, neurotransmisión, sistemas hormonales.
Ø      Menor soporte social del anciano deprimido.
Ø      Posibles efectos de la depresión sobre el sistema inmunitario
Ø      Pérdida de motivación para el autocuidado.
 
La  prevalencia de las  alteraciones depresivas (depresión en el pasado, depresión en la actualidad, distimia y alteraciones depresivas subclínicas) entre pacientes no demenciados, de edades entre 65 y 100 años. Se estimó en 4.4% en mujeres y en 2.7% en hombres. Entre los sujetos con probable depresión mayor, 35.7% estaban tomando un antidepresivo  y el 27.4% tomaban hipnóticos.
 
Se ha  estimado que la prevalencia de depresión durante toda la vida es de 20.4% en hombres y 9.6% en mujeres. Siendo una frecuencia  muy alta. Calculándose que  hasta un 30% en los mayores de 65 años padece alguna de las diversas formas de depresión. Se ha observado  que la depresión severa o depresión mayor es menos frecuente en el anciano que en el adulto joven. Afectaría al 1-2% de los mayores de 65 años y supondría un cuarto de todas las depresiones mayores. La presencia de  depresiones menores o depresiones subclínicas se calcula en un 15%-20% de las personas mayores y la depresión mayor en ancianos hospitalizados con enfermedad aguda llega al 10%.
Se ha observado diversos factores que pudiese propiciar depresión en el anciano:
 
Factores predisponentes.
Estructura de la personalidad.
v     Dependientes
v     Pasivos-agresivos
v     Obsesivos.
Factores contribuyentes.
v     Socioeconómicas.
v     Dinámica familiar.
v     Grado escolaridad Actividades laborales y de recreación.
v     Pertenencia a un grupo étnico específico.
v     Formas de violencia.
v     Jubilación.
v     Comorbilidad orgánica y mental.
Factores precipitantes.
v     Crisis propias de la edad.
v     Abandono.
v     Sentimientos de desesperanza.
v     Aislamiento.
v     Violencia.
v     Muertes de familiares y allegados.
v     Pérdidas económicas.
v     Agudización de los síntomas de enfermedades crónicas o cronificación de enfermedades.
v     Discapacidades y disfuncionabilidad.
v     Dependencia.
La depresión senil tiene una serie de rasgos diferenciadores:
Ø      Menor presencia de síntomas psíquicos como la tristeza y mayor presencia de síntomas corporales.
Ø      La tristeza y el bajo estado de ánimo pueden manifestarse en el anciano como apatía y retracción y pueden ser predominantes quejas somáticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos síntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondríacos con temores y preocupaciones excesivas. 
 
Algunos otros síntomas propios de la depresión pueden ser la pérdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparición de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicóticos. 
Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresión puede ser un síntoma más de dicha enfermedad. En este caso la depresión en sí no es la enfermedad principal sino un síntoma acompañante. Son las llamadas depresiones somatógenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el ictus o Accidente Cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cáncer. 
 
Las depresiones del anciano  se clasifican en:
v     De inicio precoz: antes de los 60 años.
v     De inicio tardío: después de los 60 años.
v     Reactivas a un acontecimiento biográfico intenso.
v     Depresiones vasculares.
 A su vez las depresiones de inicio tardío se caracterizan por:
v     Menor frecuencia de antecedentes familiares.
v     Más antecedentes familiares de demencia.
v     Mayor frecuencia de ideas delirantes.
v     Mayor deterioro de las actividades de la vida diaria.
v     Presencia de deterioro cognitivo concomitante a la sintomatología depresiva.
v     Menos trastornos de la personalidad.
v     Mayor numero de síntomas residuales.
v     Mayor gravedad de las manifestaciones de vasculares subcorticales.

     
Los  síntomas corporales o somáticos  más frecuentes son  las alteraciones del sueño con insomnio y menos veces hipersomnia; cansancio o falta de energía. Pueden existir otras muchas quejas somáticas: gastrointestinales, vértigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresión del anciano.
 
También existen síntomas afectivos consistentes en una alteración del humor entendido como alteración del estado de ánimo conocido como ánimo depresivo o tristeza vital. Hay afectación en  la pérdida de interés por las cosas así como a la capacidad para disfrutar. Constituyen el núcleo central de la depresión y se acompañan de una disminución de la vitalidad con alteración de la actividad laboral y social del individuo. En esta esfera pueden existir otros síntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio.
 
A pesar de todo lo anterior el envejecimiento no es sinónimo de depresión. Es decir, ni todos los ancianos están deprimidos ni los síntomas de una depresión cuando aparecen en una anciano, son “normales” para su edad. La presencia de este trastorno  no sólo es  fuente de sufrimiento individual sino que también  afecta su calidad de vida.  
 
Por el mismo motivo los ancianos consumen en ocasiones fármacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparición de depresión días o semanas después de su uso. Entre estos están medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc.  En la depresión grave del anciano es más frecuente el suicidio que en los jóvenes. 
 
En ocasiones la depresión se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de pérdida de memoria que obliga a los clínicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia. Siendo la Enfermedad de Alzheimer, que es la demencia más frecuente, puede acompañarse en fases iniciales e intermedias de síntomas depresivos (30%) e incluso completar una depresión que disminuye aún mas su rendimiento cognitivo.
 
El problema para entender estas dos situaciones se complica aún más si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresión en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con mas frecuencia una Demencia.
 
Otra de las características especiales de la depresión del anciano, y que también dificulta su reconocimiento es que se presente de una manera “atípica”. Entre las más frecuentes son la hipocondría, el alcoholismo, el dolor y la demencia asociada a depresión:
          La hipocondría es a veces una forma de depresión atípica. El paciente se encuentra sumamente preocupado por su estado físico, y con miedo por poder tener una enfermedad grave.
          El alcoholismo puede darnos la pista para encontrar una depresión. No es raro que un anciano empieza a beber después de la pérdida de algún ser querido.
          El dolor puede ser a veces el único síntoma de presentación de la depresión en el anciano. Suelen ser dolores “raros”, para los que no se encuentra otra causa, y que mejoran con el tratamiento antidepresivo.
          El síndrome de demencia asociada a depresión es una forma de presentación característica de los ancianos.
 
Como se ha comentado, algunos síntomas de la depresión afectan al pensamiento. Entre ellos están la dificultad de concentración, la pérdida de memoria u otros síntomas, que pueden hacer que una depresión se confunda con una demencia.
 
No todos los ancianos deprimidos presentan problemas de memoria. Otro aspecto particular de la depresión en las personas mayores es que suele aparecer junto a otras enfermedades médicas. Una de las enfermedades que más se asocia a depresión es el ictus cerebral también llamado accidente cerebrovascular, que es lo que normalmente se conoce como trombosis o embolia cerebral.
 
Otro aspecto que debemos de tener en cuenta en la depresión de los ancianos es el riesgo de suicidio, que si bien existe en las depresiones a cualquier otra edad, y en otras enfermedades mentales, es mayor en las personas de más de 65 años. Los dos factores que se relacionan más con el suicidio en los ancianos son las enfermedades físicas y la pérdida de seres queridos, en general son más frecuentes en los varones y viudos.
 
La persona puede manifestar su depresión o por el contrario puede ocultarlo. Debemos sospechar que algún familiar o amigo sufre un estado depresivo no solo si así lo refiere, sino también por ciertos gestos y comportamientos característicos: está menos comunicativo que antes, se muestra fácilmente irritable, deja de hacer actividades habituales, llora ante cualquier insinuación o descuida su aspecto físico.
 
Para él diagnostico hay distintos grados de sintomatología, y no todo episodio de tristeza debe considerarse una depresión. Se considera este diagnóstico cuando  la persona presente tristeza o pérdida de ilusión por las cosas (deja de hacer actividades habituales o las hace con gran esfuerzo) y esta situación se prolongue durante, al menos, dos semanas.
 
Es característico que el paciente deprimido relate una intensa apatía, abulia y desinterés por las actividades cotidianas. Así actos como pasear, comprar o realizar tareas domésticas cotidianas se convierten en situaciones displacenteras y problemáticas.
 
El ritmo del sueño se altera por un insomnio de despertar, de forma que el paciente despierta de madrugada y le es imposible conciliar de nuevo el sueño. Aparecen quejas por la dificultad para concentrarse y recordar las cosas, de forma que seguir una conversación, ver la televisión o leer un texto exige grandes esfuerzos. Otros síntomas, como el llanto fácil, la apetencia por el aislamiento social, la desesperanza, el pesimismo, la preocupación continua, las ideas de culpa, así como una larga lista de molestias físicas (cansancio, fatigabilidad, dolores, molestias digestivas, disfunción sexual, etc.), completan el peculiar calvario de estos pacientes. A todo ello se une la incomprensión, cuando no la crítica de familiares y amigos, para configurar una experiencia de sufrimiento inigualable.
 
En cuanto al tratamiento existe el psicológico y el farmacológico:
Para el cumplimiento del tratamiento psicoterapéutico se ha planteado la gran utilidad de diferentes formas de psicoterapias aplicables al trastorno analizado.
Existen estudios que sugieren que varias formas de psicoterapia son efectivas en el tratamiento de la depresión en la tercera edad que incluyen:
 
v     Terapia cognitivo-conductual.
v     Psicoterapia interpersonal
v     Terapia del problem-solving
v     Psicoterapia psicodinámica breve.
v     Terapia reminiscente, una intervención desarrollada específicamente para pacientes de la tercera edad con la premisa que la reflexión sobre experiencias de vida positivas y negativas que posibiliten la reducción individual de sentimientos de desesperación y depresión.
 
 
BIBLIOGRAFIA
1.- Arch. Gen Psychiatry 10/07/2000
2. – Beatriz Martínez Pascual, Factores De Riesgo En La Salud Mental En Ancianos De La Isla De Gran Canaria, 1992.
3. – Zarragoiti Depresión en la Tercera Edad vol.5, nº2, año 2003.
4. – M. D. Franco Fernández, A. Sanmartín Roche, J. A. Guija Villa, E. Giles Gordón, Rev de psicogeriatria (Madrid)    Vol. 3.    N.° 1, pp. 12-16, 2003.
5. – C. Miranda Fernández-Santos  Medicina General 2002; 40: 28-31


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